Kerry E. Ratigan: Local Politics and Social Policy in China. Let Some Get Healthy First
16.11.2023
Die Sozialpolitik chinesischer Kommunalverwaltungen variiert je nach geografischer Lage und Wohlstandsniveau der unterschiedlichen Provinzen: Haushaltslage, Humankapital und die Beziehung zur Zentralregierung geben ebenso wie unterschiedliche Muster der Politikgestaltung vom Top-Down- bis zu einem Bottom-Up-Ansatz im Gesundheitswesen Aufschluss darüber, dass in diesem autokratischen Land ein breites Spektrum von pragmatischen bis hin zu paternalistischen Regierungsansätzen nebeneinander existiert. Unser Rezensent lobt die „konzentriert und schlüssig“ argumentierende Studie. (tt)
Eine Rezension von Rainer Lisowski
China ist eine Autokratie. Zudem eine, die immer geschlossener zu werden scheint. Was die Volksrepublik in den vergangenen dreißig Jahren von vielen kleptokratischen Systemen auf der Welt unterschied, war, dass das System ein Interesse daran zu haben schien, eine wachsende Mittelschicht entstehen zu lassen. Das UN-Ziel der weltweiten Armutsreduktion konnte im Wesentlichen nur dadurch erreicht werden, dass in China hunderte Millionen von Menschen in die Mittelschicht aufgestiegen sind. Dies ist allgemein bekannt. Weniger bekannt ist die Geschichte des chinesischen Sozialstaats. Dabei spielt aus europäischer Perspektive die Entwicklung eines funktionierenden Sozialstaats zur Absicherung von Lebensrisiken eine ähnlich wichtige Rolle für die Entwicklung einer Mittelschicht wie das dazu nötige Wirtschaftswachstum. Abraham Lincolns berühmtes „government for the people“ ließe sich eben so interpretieren.
Diesen chinesischen Sozialstaat versucht die US-amerikanische Kollegin Kerry E. Ratigan, die Assistant Professor am Amherst College ist, genauer zu analysieren. Beziehungsweise, um es präziser zu fassen, eine wichtige Kernkomponente aller Sozialstaaten: das Gesundheitswesen. Anders als der Titel es möglicherweise nahelegt, geht es in dem Buch weniger um den chinesischen Sozialstaat im Allgemeinen und mehr um das Gesundheitssystem im Speziellen. Das Titelelement „local politics“ deutet außerdem an, was sich später als eine Kernaussage des Buches herauslesen lassen wird: Sozialstaatliche Politik ist in China primär lokal organisiert und entsprechend ergeben sich markante Unterschiede in der Ausgestaltung der Sicherungssysteme vor Ort.
Das Buch umfasst 170 Seiten, ist zügig lesbar, knapp und sehr präzise verfasst und in sieben Kapitel unterteilt. Was der Lesbarkeit des Buches gut tut: Wesentliche methodologische Hinweise zur Studie sind in einem etwa fünfzig Seiten umfassenden Anhang gebündelt. Auf eine ausführliche Einleitung folgt das zweite Kapitel mit einer Übersicht des nationalen Gesundheitswesens. Das dritte Kapitel soll Leserinnen und Lesern verdeutlichen, dass auch in autoritären Systemen die Zentrale nicht immer, stets und überall auf Befehl und Gehorsam hoffen kann, schon gar nicht in einem Land, das eigentlich sein eigener Kontinent ist. Daher werden unterschiedliche Policy-Stile der Gesundheitspolitik chinesischer Provinzen herausgearbeitet. Dieses dritte Kapitel stellt zugleich den Auftakt zu den drei folgenden Abschnitten des Buches dar. Ratigan erkennt drei unterschiedliche Arten, wie die chinesischen Provinzen nationale Vorgaben umsetzen: Pragmatisch, paternalistisch und in einer Mischung aus beidem. Und genau so sind die Kapitel vier, fünf und sechs auch überschrieben. Das abschließende siebte Kapitel analysiert final die Verbindungen zwischen Zentrum und Peripherie und greift mit der Covid-19-Pandemie zudem einen aktuellen Bezug auf.
Im Rahmen ihrer mehrjährigen Studie vor Ort hat die Autorin fünf Provinzen genau untersucht. Ratigan trug Material verschiedenster Regierungsdokumente zusammen, wertete andere Studien aus und arbeitete mit quantitativen Befragungen. Neben Statistiken und Survey-Daten spielen zudem zahlreiche Experteninterviews in dem triangulierenden Ansatz der Untersuchung eine Rolle (28 f.).
Da sich wenige mit den Besonderheiten der chinesischen Gesundheitspolitik auskennen dürften, bietet die Autorin zunächst eine allgemeine Übersicht. Diese Beschreibung der chinesischen Gesundheitspolitik macht eingangs vor allem eines deutlich: Sie oszilliert zwischen Phasen der Repression und der stärkeren Offenheit; zudem zwischen der Erhöhung und der Reduktion von Ausgaben. „Ideological Osciallations and Incomplete Reform“ lautet der entsprechende Untertitel des Kapitels. Die maoistischen Selbstattribuierungen einer dramatischen Verbesserung der Gesundheitslage sei während der Regierungsphase des „großen Steuermanns“ zwar stark übertrieben (man denke an die durch den „Großen Sprung vorwärts“ ausgelösten Hungersnöte im Land), dennoch hätte sich beispielsweise im Bereich öffentlicher Hygiene in der Frühphase der Volksrepublik tatsächlich einiges getan (32 f.). Nach der Öffnungspolitik durch Deng Xiaoping ab Ende der 1970er-Jahre spielte die Sozialpolitik dagegen erst einmal keine Rolle. Alles sei dem Wirtschaftswachstum untergeordnet worden (31). Der sozialpolitische Geldfluss aus Beijing in die Provinzen habe erst einmal abgenommen (32 ff.). Erst um das Jahr 2000 entfaltete der chinesische Staat im Gesundheitswesen wieder größere Tätigkeit, was die Autorin mit entsprechenden Schaubildern von Staatsausgaben auf nationaler und subnationaler Ebene untermauert. Vor allem Krankenhäuser waren in der Deng- und der ihr folgenden Jiang-Zeit gezwungen, eigenständig Mittel zu erwirtschaften. Die Korruption habe entsprechend Blüten getrieben (man denke an die berühmten „roten Umschläge“ – rote Briefumschläge mit Bestechungsgeld, 42). Die SARS-Epidemie machte 2003 die Dysfunktionalität des Systems insgesamt sichtbar und so begannen in den späteren 2000er-Jahren Anläufe, Veränderungen anzustoßen. Entsprechend der von Hu Jintao ausgerufenen Devise eines „wissenschaftlichen Fortschritts“ wurden nach und nach auch Expertenkommissionen in die Ausgestaltung nationaler Gesundheitspolitik eingebunden – auch ausländische, wie beispielsweise die WHO (46 f.). Ratigan beschreibt im Detail den Aufbau des NCMS („New Cooperative Medical System“), das sich am singapurischen Beispiel einer Zwangsspareinlage für Versicherungszwecke orientierte und bedarfsgerecht ausgestaltet war – allerdings der gemeldeten Bedarfe der Provinzen, nicht des individuellen Bedarfs von Menschen (50 ff.).
Während der Regierungszeit von Hu Jintao (2002 bis 2012) seien zugleich zahlreiche Entscheidungen dezentralisiert und die Ausgestaltung konkreter Politik auf die lokale Ebene delegiert (2) worden. Um dann aber erfolgreich Politik machen zu können, benötigt die lokale Ebene die entsprechenden Mittel. Und hier spielt aus Sicht der Autorin nun eine entscheidende Rolle, ob es sich um reiche Küstenregionen oder arme Inlands-Regionen handelt. Erstere verfügten nach der Öffnungspolitik unter Deng über ausreichend eigene Mittel und gingen daher oft sehr pragmatisch vor, während letztere am „goldenen Tropf“ der Zentralregierung hingen, deren Maßgaben strenger umsetzten und so einen eher paternalistischen Politikstil entwickelten.
Ratigan versucht zudem für Unerfahrene in Kürze die grundsätzlichen Besonderheiten des chinesischen politischen Systems zu verdeutlichen, etwa die „personalistic, agency-based nature of Chinese politics“ (15). Sie schließt sich in ihrer grundsätzlichen Einschätzung Kenneth Lieberthal an, der China als „fragmentierten Autoritarismus“ beschreibt: Zahlreiche staatliche Agenturen und Institutionen müssten administrative Entscheidungen koordinieren und gemeinsam genehmigen (15). Die nationalstaatliche Ebene ist in diesem System für die generelle Zielsetzung verantwortlich und versucht, die Einhaltung dieser Ziele zu kontrollieren. Die Provinzen greifen diese nationale Zielsetzung auf und entscheiden – je nach Spielraum –, wie diese lokal umzusetzen ist. Die den Provinzen unterstellte lokale Ebene wiederum setzt diese von der Provinzregierung determinierten Politikansätze konkret vor Ort um. Und genau an dieser Stelle, so die Autorin, zeige sich der Unterschied zwischen pragmatischem und paternalistischem Stil: Der pragmatische ließe der lokalen Ebene mehr Spielraum bei der Ausgestaltung; der paternalistische neige zum Durchgriff und zum Mikromanagement (18 ff., noch ausführlicher beschrieben: 55 ff.). Die wesentliche Pointe sei schon einmal vorweggenommen: Da die reichen Küstenprovinzen über ausreichend eigene Mittel verfügen, sind sie deutlich unabhängiger als arme Binnenprovinzen und daher können sie sich ein pragmatischeres – und aus westlicher Sicht professionelleres – Vorgehen leisten („bargaining power“, 56). Entscheidender Messindikator ist hierbei nach Meinung der Autorin die Höhe der FDIs (Foreign Direct Investments). Und das aus einem bestimmten Grund: Denn die gesamte Gesundheitspolitik in den pragmatischen Regionen diene dem Zweck, die Arbeitskraft aufrecht zu erhalten, zu sichern und die Produktivität durch soziale Absicherung im Krankheitsfall zu erhöhen. In den ärmeren, paternalistischen Provinzen erkenne man dagegen eine ganz andere Ausrichtung. Hier dienten die Sozialmaßnahmen primär dem Zweck, Unruhen zu verhindern (57).
In westlichen Demokratien würde man dazu neigen, unterschiedliche Policies durch unterschiedliche Parteien in der Regierungsverantwortung zu erklären. In einem Einparteienstaat entfällt dies, also bedarf es eines anderen Konstruktes, um Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen Regierungen (von Provinzen) analysieren und gruppieren zu können. Außerdem gilt: Während in anderen sich entwickelnden Ländern pressure groups für die Ausweitung sozialstaatlicher Maßnahmen verantwortlich sind, fehlen diese größtenteils im kommunistischen China mit seiner immer noch stark stalinistisch-leninistischen Apparatur. Kollektive Aktionen und Gruppen sind verboten und werden aktiv unterdrückt; fast alle Krankenhäuser sind nach wie vor staatlich und deren Direktorium von der KPCh bestimmt. Und durch das System der Ortsgebundenheit (hukou) sei der Zugang zu Sozialleistungen geografisch scharf begrenzt (9, 14).
Die Autorin entwickelt daher als Prisma ihrer Analyse einen aus verschiedenen Kennzahlen zusammengesetzten eigenen Index, um die chinesischen Provinzen und deren unterschiedliche Politikstile clustern zu können (60 ff. und Appendix A). Was zeichnet am Ende die von ihr so betitelten Pragmatiker und die Paternalisten aus? Die von ihr als pragmatisch bezeichneten Provinzen sind wohlhabend, exportorientiert, ethnisch homogener und liegen an der Küste. Der Politikstil dieser Provinzen wird als pragmatisch, mit weniger Restriktionen, einer stärkeren Neigung zu Innovationen und Investitionen in Humankapital skizziert (65). Die Paternalisten sind so ziemlich das Gegenteil von all dem (67 f.) – ergänzt sei noch, dass diese Provinzen in der Regel reich an Bodenschätzen sind (Stichwort: „Ressourcenfluch“). Und die „mixed Provinces“ stehen irgendwo dazwischen. Beispiele für erstere sind Shanghai, Guangdong und Fujian. Beispiele für Paternalisten sind Tibet, Xinjiang oder Ninxia. Zu den „gemischten Provinzen“ zählen etwa Sichuan und Shaanxi.
Zwei Kritikpunkte sollen zu diesem Vorgehen erhoben werden: Zum einen sind letztlich die meisten Kennzahlen ihres Indexes abhängig vom Wohlstand. Man könnte also auch schlichter argumentieren: Das Wohlstandsniveau entscheidet, wie Gesundheitspolitik in China umgesetzt wird. Ratigan testet eine Korrelation der unterschiedlichen Policies mit dem Wohlstandsniveau der Provinzen und kommt zu dem Schluss, ihr Index weise die stärkere Korrelation auf – was ausführlich diskutiert wird (S. 74 ff.). Wenngleich aus Sicht des Rezensenten am Ende nicht vollkommen überzeugend, da der Wohlstand letztlich als moderierende Variable eben doch wieder im Hintergrund wirken könnte. Kritikpunkt Nummer zwei: Die „gemischten Provinzen“ wirken letztlich ein wenig wie ein unschlüssiges Sammelsurium, in das alle übrigen Fälle einsortiert werden.
Sehr überzeugend sind in dem konzeptionellen Kapitel allerdings die Übersichtstabellen, welche die entdeckten Unterschiede in den Politikstilen detailliert aufschlüsseln (zum Beispiel 71) und die – mit Sicherheit mühsam zusammengestellten – Daten zu Finanzfragen der Gesundheitspolitik (vergleiche 73). Auch die Überprüfung möglicher Alternativhypothesen und die sorgsamen Einschränkungen der Aussagefähigkeit (83 f.) überzeugen. Ratigan geht nüchtern analysierend und sehr faktenbasiert vor.
Auf den Seiten 87 bis 161 werden die drei unterschiedlichen Cluster von Provinzen und ihre Politikstile dann im Detail beleuchtet. Obwohl viele weitere Details in den Ausführungen zu finden sind, mag diese grobe Übersicht einen Überblick vermitteln:
- Pragmatische Provinzen: Betreiben Gesundheitspolitik mit mehr Fachverstand und Expertise, orientieren sich weniger an politischen Vorgaben aus Beijing und mehr am Aufbau und Erhalt von Humankapital; sie sind zu mehr Experimenten bereit, greifen weniger in die lokale Umsetzung von politischen Vorgaben ein und akzeptieren daher lokale Ungleichheiten stärker. Zudem sind sie prinzipiell offener gegenüber kritischen Einwänden von Bürgerinnen und Bürgern.
- Paternalistische Provinzen: Werden klar top-down geführt. Die Provinzebene neigt dabei der lokalen Ebene gegenüber zu Mikromanagement und schließt eigenständige Beiträge zur Politikumsetzung von lokalen Offiziellen oder gar von nichtstaatlichen Akteuren aus. Sie setzen Vorgaben aus Beijing strikter und detailverliebter um und versuchen Ungleichheiten zu vermeiden und die ärgsten Auswüchse von Armut zu reduzieren. Da sie aber nicht über die Infrastrukturen und Professionalität der wohlhabenden Pragmatiker verfügen, sind die Ergebnisse der Paternalisten am Ende deutlich weniger überzeugend, zumal die Korruption hier stärker Fuß fassen kann. Ratigan fasst es so zusammen: „Paradoxically, the top-down approach to policymaking in paternalist provinces often exacerbates inequality by reducing opportunities for innovation and professional development for local officials, despite targeted policies from the center” (142).
- Gemischte Provinzen: Weisen überzeugendere Ergebnisse als die Paternalisten auf, weil es Gelegenheitsfenster für Innovationen gibt (die aus dem Material selbst heraus allerdings nicht überzeugend erklärt werden können). Obgleich sie eher wie die Paternalisten einen top-down-Ansatz verfolgen, schaffen sie doch in stärkerem Maße Ventile für Experimente und gelangen so zu besseren Ergebnissen.
Das letzte Kapitel der Studie widmet sich den jüngsten Entwicklungen in China. Zum einen ist hier die zunehmende Zentralisierung unter Xi Jinpings Herrschaft zu sehen; zum anderen die Ereignisse der Covid-19-Pandemie. Ratigan kommt zu einem ernüchternden Ergebnis: „The hierarchical Leninist party-state [der durch Xi wieder gestärkt wird, so eine Anmerkung dieses Rezensenten] disincentivizes local officials from reporting problems to higher levels of government, and ideological exacerbated under Xi Jinping’s leadership due to the recentralization of political power and a renewed emphasis on ideological correctness, reminiscent of the Mao era” (168). Kurz spekuliert Ratigan, wie die Covid-19-Pandemie und damit die Weltgeschichte vielleicht anders verlaufen wäre, wäre die Pandemie unter Hu Jintao und in einer pragmatisch handelnden Küstenprovinz ausgebrochen, wo mehr Professionalität und Offenheit herrschten. Ansonsten wird in dem Buch nicht spekuliert, sondern konzentriert und schlüssig argumentiert, was die Studie absolut lesenswert macht.